Tot sobre cicatrix després de cesària

Les dones que han estat sotmeses a una cesària poden patir d’altres, tenir dos, tres o més fills. És cert que el fetus, el seu benestar, la possibilitat de donar a llum per si sols en el futur, sense l'ajuda de cirurgians, les projeccions per planificar un embaràs posterior depenen directament de la cicatriu de l'úter. La cicatriu es manté, és inevitable. En aquest article descriurem com es forma una cicatriu, què determina la seva viabilitat o inconsistència, com examinar-la i quines són les normes per al gruix de la cicatriu.

Durant la cesària, el fetus i el després del part es retiren mitjançant una incisió a l'úter. La incisió pot ser vertical si el nen necessita ser eliminat tan aviat com sigui possible (en alguns casos amb un CS d’emergència) o horitzontal al segment inferior de l’úter durant una operació planificada. Després de la dissecció, les vores de la zona d’incisió s’ajusten i suturen amb sutures quirúrgiques autoabsorbibles especials. A partir d’aquest moment es forma una cicatriu al lloc de dissecció i durant uns dos anys.

Dins d'un dia després de l'operació de cesària, els feixos de col·lagen i els fils de fibrina condueixen a l'adhesió de les vores tallades. Al punt d’enganxar, es comencen a formar nous miòcits: cèl·lules uterines, es formen petits vasos sanguinis. Una setmana més tard, apareixen fibres elàstiques, es produeix un col·lagen. La formació de noves cèl·lules uterines es completa aproximadament tres setmanes després de l’operació. Aquest és un escenari ideal, però en la pràctica tot pot ser una mica diferent.

Quan s’exposen a factors negatius, es troben nous llocs de creixement del teixit hyalinitzat entre els nous miocits. Preval la proporció de teixit connectiu gruixut. De vegades hi ha processos escleròtics al voltant dels vasos sanguinis formats i en els teixits veïns. Això sovint condueix a la formació d’una cicatriu patològica queloide.

No importa si és longitudinal o transversal. Aquesta cicatriu no només sembla poc atractiva (això pot ser vist pels metges de diagnòstic), però tampoc és desitjable per planificar l’embaràs. Els motius pels quals la formació de la cicatriu té un predomini del teixit gruixut connectiu, o la producció de miocits, és insuficient, són nombrosos i no s'entenen completament. Es creu que aquest procés es pot veure afectat:

• complicacions en el postoperatori, infecció, inflamació;
• condició de microflora del tracte genital del puerperal;
• la salut general de la dona abans del part;
• el lloc de la incisió i la tècnica d’imposar sutures internes, l’habilitat del cirurgià.

També augmenta el risc de formació de cicatrius insolvents en les dones, les causes de les quals són la desaparició prematura de la placenta, la seva presentació completa, un període anhidre llarg, així com preeclampsia severa, obesitat i anèmia prolongada. Tots aquests matisos després de la cirurgia donen lloc a un estat de crisi temporal d'immunodeficiència greu, el que condueix a una curació incorrecta del lloc de la incisió a l'úter.

Quan una cesària era una raresa relativa, gairebé no es tractava de la solvència o insolvència de la cicatriu. Ara, la proporció de mà d'obra operativa ha augmentat, de manera que el nombre de múltiples amb una cicatriu a l'úter també és del 15-20%.Malgrat aquestes xifres impressionants, a Rússia no hi ha cap estàndard únic pel qual la cicatriu es podria considerar rica o incompleta. Tot i que aquesta qüestió es deixa a la discreció del metge, i les opinions dels metges poden ser molt diferents.

Són similars només perquè la necessitat de tenir cura de considerar una cicatriu, que és homogènia al llarg de tota la seva extensió, no conté cap despullament, àrees de creixement patològic del teixit connectiu. En tots els altres aspectes, les millors ments mèdiques del planeta encara no han arribat a una opinió comuna.

Científics russos i cirurgians que practiquen Lebedev i Strizhakov van dedicar diversos anys a l’estudi clínic i morfològic dels teixits cicatricials extirpats que van rebre durant les operacions repetides del CS. El resultat del seu treball són les següents dades sobre el gruix admissible de la cicatriu en la norma:

L'Organització Mundial de la Salut (OMS), basant-se en els resultats dels estudis europeus, argumenta que el gruix mínim admissible d'una cicatriu rica, en la qual fins i tot són possibles els naixements naturals repetits (si només es va fer una cesària), és de 3,5 mm (de 36 a 38 setmanes). No es recomana la formació d’un menor gruix com insostenible, però el treball independent és indeseable.

Al Canadà, per exemple, és una pràctica habitual mesurar la cicatriu només per a dones embarassades que donin a llum d'una manera completament fisiològica: a través del canal de part. A la setmana 38 es considera acceptable un gruix de 2 mm. I a Suïssa, 2,5 mm es considera un gruix acceptable abans del lliurament. Per a les dones no embarassades que encara pensen en el naixement d’un altre nadó, a Rússia, per defecte, es considera que té un gruix normal de més de 2,5 mm. Qualsevol cosa menys augmenta significativament el risc de ruptura uterina, no només durant les contraccions, sinó també molt abans que ells, durant el transport del nen.

Alguns diagnòstics tenen total confiança que el propi gruix té poc efecte sobre la probabilitat de ruptura de l’òrgan reproductor, és l’homogeneïtat de tota la longitud que és important. Això es confirma indirectament per la pràctica: de vegades les dones amb una cicatriu de 2 mm porten perfectament un nen, que apareix a temps per CS repetit, i amb una cicatriu de 5 mm, però sorgeixen problemes greus heterogenis.

Cal assenyalar que qualsevol cicatriu uterina augmenta la probabilitat d’un embaràs patològic. Les patologies comunes degudes a la cicatriu són:

• avortament involuntari;
• infertilitat;
• desenvolupament fetal retardat;
• placenta previa;
• el risc de despreniment primerenc del "lloc dels nens";
• insuficiència placentària;
• La inversió total de la placenta a la regió cicatricial pot requerir l'eliminació del "lloc del nadó" juntament amb l'úter.

Amb el diagnòstic de l'estat de la cicatriu a Rússia i al món, les coses no són les millors. L’hiperdiagnòstic preval quan un metge parla amb una dona amb una bona cicatriu de 6 mm sobre la probabilitat de trencar-se i persuadeix d’avortar per no arriscar-se. Aquesta és una conseqüència totalment comprensible de la manca d’una normalització unificada per determinar la viabilitat de les cicatrius.

No obstant això, cal examinar la seva condició. I és convenient començar ja en 8-9 mesos després de l’operació. Es creu que és precisament en aquest moment que la cicatriu "revela" al diagnòstic totes les seves "sorpreses".En qualsevol cas, abans de planificar l’embaràs, és recomanable visitar un metge i insistir en un examen de sutura interna de l’úter.

Quins mètodes de diagnòstic existeixen?

Aquest mètode és un dels més habituals, encara que la seva efectivitat per a aquests objectius planteja moltes preguntes a la comunitat professional. No obstant això, l'examen de la cicatriu per la consistència i la capacitat de suportar un altre embaràs ha de començar amb un diagnòstic ecogràfic. S'estan examinant els sensors transabdominals i transvaginals. Els indicadors de l’examen intravaginal es consideren més fiables.

El metge determinarà la longitud de la cicatriu, serà capaç de mesurar el gruix de la capa muscular residual, així com determinar l’espai de nínxol sota la cicatriu. El metge declararà una cicatriu insolvent en el cas que el nínxol tingui un 50% o més de profunditat en correlació amb la capa muscular residual.

És impossible considerar els resultats d’ultrasons 100% fiables. Els mateixos especialistes en diagnòstics ecogràfics diuen que només aporten una contribució preliminar o auxiliar al diagnòstic del teixit cicatricial.

Un mètode molt eficaç per avaluar la cicatriu, però amb els seus propis matisos. Es realitza únicament no embarassada, ja que implica el contacte amb rajos X. De fet, el mètode és una radiografia de l'úter i els seus tubs utilitzant un agent de contrast.

El procediment amb una precisió de fins al 97% permet veure signes de cicatrització patològica, però el mètode no permet determinar la causa real del que està passant i fer prediccions. Per exemple, no es pot obtenir el diagnòstic "endometriosi d'una cicatriu postoperatòria" sobre la base de la imatge radiogràfica obtinguda, és possible que es faci una ressonància magnètica de l'úter. Un petit desplaçament de l'úter cap endavant segons els resultats de la histerografia, els desnivells i els contorns dentats, els defectes en el farciment de l'úter amb una solució de contrast poden indicar una cicatriu insolvent.

Aquest mètode també implica l’absència d’embaràs en el moment de l’enquesta. S'introdueix un dispositiu òptic (part de l'histeroscopi) a l'úter i, a la pantalla, el metge veu tot el que passa a l'interior de l’òrgan reproductor. Aquest mètode es considera un dels més precisos fins ara. Una cicatriu inestable de l'úter sembla una franja blanquinosa (si preval el teixit connectiu), es poden notar les retraccions (si la cicatriu és fina).

Per tractar la cicatriu no s'accepta, els mètodes no existeixen. Si es determina que l’òvul fecundat s’adjunta a ell, es recomana l’avortament. En altres casos, els metges tindran en compte les característiques de la cicatriu per guiar l’embaràs i planificar la tècnica de lliurament. Les cicatrius brutes inconsistents només es poden eliminar mitjançant cirurgia. Per això, la dona necessitarà un altre procediment d'excisió, però ningú no garantirà que la nova cicatriu que s'hagi format en un parell d'anys sigui més coherent.

Segons les opinions de dones i metges, aquesta complicació com la ruptura uterina no és tan habitual a la pràctica. Però seria irresponsable ignorar aquest risc. Desesperar-se a una dona no hauria de si, fins i tot, si els metges diuen que ella és la propietària d'una sutura insolvente. Hi ha clíniques i metges individuals que s'especialitzen en la gestió d’embarassos amb sutures problemàtiques a l’úter. Com no hi ha normes, com ho vam descobrir, sempre hi ha esperança.

Quant a la cicatriu de l'úter després de la cesària a l'embaràs posterior, vegeu el següent vídeo.