Przyczyny, leczenie i skutki zapalenia płuc u noworodków

Zapalenie płuc u niemowląt w pierwszych miesiącach życia jest bardzo niebezpieczną patologią. Ten nagle rozwinięty stan patologiczny często prowadzi do rozwoju niekorzystnych powikłań u chorego dziecka. W tym artykule omówimy sposób, w jaki zapalenie płuc manifestuje się u noworodków i omówimy cechy jego przebiegu.

Proces zapalny, który występuje w tkance płucnej, nazywa się zapaleniem płuc. Każde dziecko może je otrzymać, niezależnie od wieku. Noworodki i dzieci również mają szansę „Złap” zapalenie płuc. Rozwój zapalenia płuc w nich przyczynia się do wpływu różnych czynników.

Lekarze pediatryczni zauważają, że zapalenie płuc często prowadzi do zwiększenia śmiertelności noworodków u dzieci w pierwszych dniach życia. U niektórych dzieci pierwsze objawy niepożądane są wykrywane natychmiast po urodzeniu. Ta sytuacja jest bardzo niekorzystna.

Procesowi zapowemu w płucach towarzyszy wiele zmian patologicznych. W wyniku ciężkiego stanu zapalnego zmienia się struktura tkanki płucnej. Staje się bardziej luźny i zapalny. Ogromna ilość leukocytów i innych komórek odpornościowych gromadzi się w dotkniętym obszarze płuc. Wszystkie te charakterystyczne zaburzenia prowadzą do rozwoju niepożądanych objawów zapalenia płuc u chorego dziecka.

Zapalenie płuc u noworodków jest spowodowane przez wiele różnych czynników sprawczych. Według statystyk duża część chorób jest wrodzona. W tym przypadku zakażenie występuje już w okresie rozwoju płodowego dziecka. Mama, która zostaje zakażona w czasie ciąży, przenosi patogeny na swoje nienarodzone dziecko poprzez wspólny układ krwionośny tętnic łożyskowych.

U dzieci zakażonych w ten sposób pierwsze objawy zaburzeń oddechowych charakterystycznych dla zapalenia płuc występują już w pierwszych dniach po urodzeniu. Należy zauważyć, że wrodzone zapalenie płuc występuje zarówno u noworodków, jak i niemowląt urodzonych przed wyznaczonym czasem.

Wcześniaki mają większą szansę na rozwój tej formy choroby. ze względu na cechy fizjologiczne. Ich układ odpornościowy jest nadal wadliwy, co prowadzi do łatwiejszego zakażenia różnymi mikroorganizmami i ich szybkiego rozmnażania w ciele dziecka.

Zdaniem ekspertów, dzieci, które mają oznaki niedożywienia po urodzeniu, również mają wysokie ryzyko rozwoju zapalenia płuc. To odchylenie od normy może rozwinąć się u dziecka z powodu różnych zaburzeń organogenezy wewnątrzmacicznej. Rokowanie choroby w tym przypadku jest warunkowo korzystne.

Skomplikowana poród może również prowadzić do rozwoju zaburzeń oddechowych u dziecka. Dość często występuje po cięciu cesarskim, które zostało wykonane nieprawidłowo lub w trakcie jego realizacji wystąpiły pewne komplikacje.Patologie ciąży powodują uszkodzenie płuc i drzewa oddechowego u noworodków. Każda choroba u matki, której towarzyszy niewydolność łożyska, może również powodować objawy wrodzonego zapalenia płuc u noworodka.

Innym dość powszechnym klinicznym wariantem zapalenia płuc w praktyce pediatrycznej jest aspiracyjne zapalenie płuc. Według statystyk szczyt jej rozwoju przypada na pierwszy rok życia. Rozwój aspiracji prowadzi do wnikania kwaśnej zawartości żołądka do dróg oddechowych. Sytuacja taka występuje zwykle w przypadku częstego cofania się dziecka po karmieniu piersią.

Wnikanie małych ciał obcych do dużego oskrzela może również prowadzić do rozwoju zaburzeń oddechowych u dziecka. Zazwyczaj taka sytuacja ma miejsce, gdy rodzice nie obserwują uważnie swojego dziecka. Tata i mama powinni pamiętać, że dzieciom w pierwszych miesiącach życia nie powinno się podawać zabawek składających się z małych części. Rodzice muszą koniecznie zwracać uwagę w sprawie etykietowania produktów dla dzieci, na którym zawsze wskazywany jest wiek dziecka.

Rozwój płucnego zapalenia płuc często prowadzi do różne infekcje. Flora bakteryjna jest częstym sprawcą rozwoju zapalenia płuc u noworodków i niemowląt. Za chorobę odpowiedzialne są głównie gronkowce i paciorkowce. Mikroorganizmy beztlenowe powodują znacznie rzadziej zapalenie płuc u niemowląt w tym wieku.

Lekarze zauważają, że wrodzone zakażenie chlamydiami lub mykoplazmami prowadzi do rozwoju noworodkowego zapalenia płuc u najmniejszych pacjentów. W tym przypadku dziecko zostaje zainfekowane przez matkę w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego. Przebieg tego typu zapalenia płuc jest zwykle przedłużony i towarzyszy mu stopniowe pojawianie się objawów niepożądanych.

Może również wystąpić zakażenie dziecka. podczas porodu, kiedy dziecko połyka płyn owodniowy. Jeśli zawierają patogenne mikroorganizmy, dziecko może łatwo ulec zakażeniu, a następnie zachorować. Takie aspiracyjne zapalenie płuc występuje rzadko u noworodków. W niektórych przypadkach zakażenie może dotyczyć jednocześnie kilku rodzajów mikroorganizmów - grzybów, wirusów i bakterii.

Przyczyną bakteryjnego zapalenia płuc u niemowląt w tym wieku często staje się pneumokoki. Naukowcy odkryli, że bezobjawowy przewóz tych mikroorganizmów u noworodków wynosi 10-15%. Staphylococcus może kolonizować błony śluzowe niemowląt znacznie częściej - w 45% przypadków.

Czas trwania choroby może być bardzo różny. W dużej mierze zależy to od tego, skąd pochodzi zakażenie w ciele dziecka. Bakteryjne zapalenie płuc u dzieci może wystąpić przez kilka tygodni. Wirusowe warianty choroby o względnie niezbyt ciężkim przebiegu zwykle ustępują w ciągu 10-15 dni.

Częstość występowania zapalenia płuc u najmniejszych pacjentów w wyniku zakażenia pałeczką hemofilną wzrasta corocznie. W niektórych przypadkach występuje skojarzona infekcja pneumokokowa i hemofilowa. Każdego roku statystyki choroby zmieniają się i zależą w dużej mierze od regionu zamieszkania. Osłabione dzieci i dzieci z objawami wrodzonego zakażenia HIV mają większą szansę zachorowania na grzybicze zapalenie płuc.

Rozprzestrzenianie się infekcji może odbywać się na różne sposoby. Noworodki najczęściej zakażenie krwiotwórcze. W tym przypadku patogeny przedostają się do ciała dziecka przez krew.Zakażenie wewnątrzmaciczne jest również częściej krwiotwórcze.

Mechanizm bronchogenny zapalenie płuc rozwija się u dzieci starszych niż trzy miesiące. W tym przypadku główną przyczyną rozwoju zapalenia płuc staje się zapalenie oskrzeli lub zapalenie powstałe w drzewie oskrzelowym. Rozwój procesu zapalnego prowadzi do różnych wirusów lub bakterii.

Istnieje kilka rodzajów klinicznych wariantów zapalenia płuc u bardzo małych dzieci. Ta klasyfikacja pozwala lekarzom na postawienie prawidłowej diagnozy i zalecenie koniecznego leczenia. Podstawą rozdziału opcji klinicznych jest podstawowa przyczyna choroby. Biorąc pod uwagę tę klasyfikację, zapalenie płuc może być:

• Transplantacyjny. W tym przypadku zakażenie dziecka występuje na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego.
• Przedporodowy. Ten wariant kliniczny pojawia się u dzieci głównie z powodu spożycia płynu owodniowego.

• Intenatalny. Zakażenie dziecka następuje podczas jego postępu przez kanał rodny podczas porodu.
• Postnatalny. Zakażenie dziecka następuje po urodzeniu. Ta opcja kliniczna znajduje się zwykle w szpitalu. Często dochodzi do zakażeń szpitalnych lub naruszenia zasad higieny i higieny przez personel medyczny oddziału położniczego.
• Nosocomeal. Rozwija się u dzieci z różnymi związanymi chorobami narządów wewnętrznych. Według statystyk ta opcja kliniczna występuje u dzieci urodzonych przedwcześnie.

Zapalenie może być z jednej strony lub przejść do drugiego płuca. Obustronne zapalenie płuc z reguły występuje znacznie częściej u noworodków i towarzyszy mu pojawienie się różnych niepożądanych objawów. Proces prawostronny występuje w przeważającej liczbie przypadków. Wynika to z obecności pewnych funkcji funkcjonalnych.

Tkanka płucna u noworodków jest dobrze zaopatrzona w krew i unerwiona. Patogeny, wchodząc do płuc, szybko się rozmnażają i powodują gwałtowny proces zapalny. Rozprzestrzenianie się procesu jest zwykle szybkie. Noworodki często mają wspólne formy zapalenia płuc, które się rozprzestrzeniają natychmiast do kilku części chorego płuca.

Zapalenie płuc u dzieci objawia się kilka dni po urodzeniu. W niektórych przypadkach objawy niepożądane choroby mogą rozwinąć się u dziecka już w pierwszych godzinach po urodzeniu. Rzadziej noworodki zakażają się infekcjami bakteryjnymi lub wirusowymi po wypisie ze szpitala położniczego.

Klasyczna manifestacja zapalenia płuc - wyraźny zespół zatrucia. Objawia się zwykle wyraźną gorączką. Z ciężką chorobą wzrasta do 39-40 stopni. Na tle takiego gorączki dziecko zaczyna drżeć, ma silną gorączkę. Zwróć uwagę, że pojawienie się tych objawów u dziecka może rodzić.

Znacznie rzadziej zapalenie płuc występuje bez wzrostu temperatury. Zazwyczaj taka sytuacja występuje, gdy zapalenie płuc zostało spowodowane przez „atypowe” patogeny, do których należą mykoplazma lub chlamydia.

Rosnące zatrucie przyczynia się do tego, że dziecko wydaje się mieć charakterystyczne objawy kliniczne:

• Chore dziecko zaczyna słabo przywiązywać się do piersi matki, może czuć się częściej po karmieniu piersią.
• Dziecko jest bardzo senne.
• Chce prawie zawsze spać.
• Ciężkiej chorobie towarzyszy utrata masy ciała.
• Staje się bardziej apatyczny i kapryśny. Emocjonalny kontakt z dzieckiem może zostać przerwany.
• Niektóre dzieci, wręcz przeciwnie, często proszą o ręce.
• Ciężkiemu zatruciu u dziecka może również towarzyszyć zmiana jego zachowania. Chore dziecko płacze częściej.
• Podczas ostrej gorączki dziecko może zacząć skurcze.

U niemowląt w pierwszych dniach życia często pojawiają się także niespecyficzne objawy:

• Upośledzenie stolca jest jednym z najbardziej widocznych objawów choroby zakaźnej.
• Obecności zapalenia w oskrzelach towarzyszy rozwój kaszlu dziecka. Przy lekkim kursie dziecko może kaszleć tylko trochę. Kaszel jest zwykle produktywny w przypadku wydzielania plwociny.
• Kolor wyboru może być inny. Bakteryjnemu zapaleniu płuc towarzyszy plwocina o żółtym lub zielonkawym kolorze. Przydziały z infekcji wirusowych są zwykle lekkie lub mają szary odcień. W ciężkich przypadkach ilość wypływu plwociny znacznie wzrasta.

Wraz z rozwojem choroby u dziecka zwiększa manifestację objawów zatrucia. Ciężkie zapalenie przyczynia się do zwiększenia częstości akcji serca i obniżenia ciśnienia krwi. Skóra bladego dziecka może stać się zimna w dotyku. W ciężkich warunkach obszar trójkąta nosowo-wargowego zmienia kolor na niebieski.

Pojawienie się zadyszki u chorego dziecka jest bardzo niekorzystnym znakiem. Ten objaw kliniczny sugeruje, że dziecko rozwija objawy niewydolności oddechowej.

Zapaleniu płuc wywołanemu przez adenowirusy towarzyszy pojawienie się złego przeziębienia. Wyładowanie z nosa jest zwykle śluzowe, może mieć szary kolor. Obfity nieżyt nosa znacząco wpływa na samopoczucie dziecka. Złamane oddychanie przez nos przyczynia się do częstszego oddychania dziecka.

Aby zapobiec rozwojowi niebezpiecznych powikłań, konieczna jest terminowa diagnoza i intensywne leczenie. Jeśli terapia zapalenia płuc nie zostanie przeprowadzona w odpowiednim czasie, niekorzystne skutki choroby mogą prowadzić do pojawienia się przewlekłych chorób płuc u dziecka.

Obustronne zapalenie płuc jest często komplikowane przez rozwój niewydolność oddechowa. Ten nieprzyjemny stan charakteryzuje się uporczywą dusznością, a także szybkim biciem serca. U dziecka szybko narasta zmęczenie i znacznie zmniejsza się apetyt.

Niska odporność u dziecka w okresie noworodkowym przyczynia się do rozprzestrzeniania się procesu zapalnego w tkance płucnej. Ostatecznie przyczynia się to do powstania ropnej jamy, która nazywana jest ropniem. Krostom w płucach towarzyszy silny wzrost temperatury, którego wartości sięgają 39,5–40 stopni. Leczenie ropni w płucach przeprowadza się tylko chirurgicznie.

Systemowe rozprzestrzenianie się drobnoustrojów w całym organizmie z pierwotnego ogniska może prowadzić do skrajnie niekorzystnej patologii, którą nazywa się sepsa. Ten stan patologiczny charakteryzuje się obecnością krost w różnych narządach wewnętrznych dziecka.

Rozwój infekcji bakteryjnej prowadzi do tego, że dziecko rozwija szok toksyczno-zakaźny. Ten stan jest najbardziej niebezpieczny, ponieważ przy niekorzystnym przebiegu może być nawet śmiertelny. Ta patologia objawia się gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi i pulsu. Świadomość dziecka jest zaburzona, w niektórych przypadkach może nawet zapaść w śpiączkę.

Aby zapobiec rozwojowi niekorzystnych komplikacji jest możliwe tylko przez terminowa diagnoza. Kiedy dziecko ma pierwsze objawy niewydolności oddechowej, rodzice powinni natychmiast wezwać lekarza do domu. Całkowicie niemożliwe jest leczenie zapalenia płuc u noworodków w domu. Terapię chorobową należy prowadzić wyłącznie pod nadzorem pediatry lub pulmonologa dziecięcego.

Badanie kliniczne odgrywa bardzo ważną rolę w całym zespole diagnostycznym zapalenia płuc. Tylko prawdziwie doświadczony specjalista może określić zapalenie płuc u dziecka. Lekarz powinien słuchać za pomocą fonendoskopu na świszczący oddech, który pojawia się w klatce piersiowej podczas zapalenia. Ponadto podczas badania klinicznego specjalista będzie w stanie zidentyfikować wszystkie ukryte objawy i przejawy niewydolności oddechowej.

Aby określić przyczynę choroby i stopień nasilenia, wszystkie dzieci otrzymują pełną morfologię krwi. Proces zapalny w płucach objawia się zwiększenie białych krwinek i zwiększenie ESR. Markery te są bardzo specyficzne i różnią się praktycznie u wszystkich chorych dzieci. Zmiany w formule leukocytów wskazują na obecność infekcji wirusowej lub bakteryjnej w ciele dziecka.

W niektórych przypadkach wyznacza się dodatkowe badania biochemiczne w celu zidentyfikowania zaburzeń funkcjonalnych, które rozwinęły się w trakcie choroby. Takie testy mogą również określać powikłania i choroby współistniejące.

Radiografia płuc wymaga bardzo ważnych wskazań medycznych. Absolutnie wszystkie dzieci nie mogą tego zrobić, ponieważ ma dość wysokie obciążenie promieniowaniem. Potrzebę wyznaczenia radiografii płuc określa lekarz prowadzący.

Leczenie zapalenia płuc u noworodków odbywa się w szpitalu. Zazwyczaj zapalenie płuc leczy się w ciągu 10-15 dni. W cięższych przypadkach charakter choroby może być dłuższy. Wszystkie dzieci z ciężkim zapaleniem płuc są hospitalizowane na intensywnej terapii w celu przeprowadzenia intensywnego leczenia.

Terapia podstawowa obejmuje obowiązkowe mianowanie leków przeciwbakteryjnych. W niektórych przypadkach zaleca się połączenie leków w celu uzyskania bardziej stabilnego i wyraźnego wyniku pozytywnego.

Do eliminacji objawów niepożądanych stosowanych przez różne grupy środków przeciwbakteryjnych. Lekarze pediatryczni wolą leki mając dość szeroki zakres działań. Takie środki obejmują: nowoczesne penicyliny, cefalosporyny najnowszej generacji i aminoglikozydy. Kombinacja leków z tych grup daje bardziej wyraźny i przedłużony efekt, ale może powodować dużą liczbę niepożądanych skutków ubocznych.

W leczeniu atypowego zapalenia płuc przepisuje się głównie makrolidy. Pomoże w tym wyeliminowanie niepożądanych objawów chlamydiowego zapalenia płuc «Azytromycyna». Przeciętny przebieg terapii dla takiego klinicznego wariantu zapalenia płuc wynosi zazwyczaj 5 dni.Jeśli dziecko jest uczulone na makrolidy, wybiera się antybiotyki innych grup farmakologicznych.

Aby wyeliminować wyraźny zespół upojenia, dziecko otrzymuje intensywną terapię. roztwory pozajelitowe. W tym celu do dziecka wstrzykuje się izotoniczny roztwór chlorku sodu lub glukozy. W ostrym okresie choroby lekarze zalecają dodatkowo uzupełnienie dziecka przegotowaną wodą.

Aby wyeliminować toksyny bakteryjne z organizmu, konieczne jest odpowiednie spożycie płynów.

Leki przeciwgorączkowe stosuje się tylko wtedy, gdy wzrasta temperatura ciała powyżej 38 stopni. Takie leki przeciwzapalne są również przepisywane w ciężkiej chorobie i ciężkim zespole zatrucia. Stosowanie tych leków pomaga zmniejszyć stan zapalny i normalizować temperaturę ciała.

Poprawa tempa metabolizmu pozwala na spotkanie witaminy i pierwiastki śladowe. Leki te są przepisywane w postaci roztworów podawanych głównie drogą dożylną. Dla łatwiejszego przebiegu choroby, kompleksy multiwitaminowe są przepisywane do podawania doustnego. Takie leki są szczególnie wskazane u wcześniaków z wyraźnymi zaburzeniami metabolicznymi w organizmie.

Fizjoterapia zapalenia płuc u noworodków jest prowadzona wyłącznie pod ścisłymi wskazaniami. Metody są przypisywane jako terapia wspomagająca. leczenie ultradźwiękami, terapia phono i magnetyczna. Zazwyczaj te rodzaje opieki medycznej są stosowane dopiero po ostrym okresie choroby w okresie zdrowienia.

Leczenie chirurgiczne przeprowadza się tylko w ograniczonych sytuacjach. Zazwyczaj operacja jest konieczna do rozwoju niekorzystnych powikłań w płucach. Leczenie owrzodzeń, które powstały podczas ciężkiego przebiegu zapalenia płuc, przeprowadza się przez chirurgiczne wycięcie uszkodzonych tkanek. Zazwyczaj lekarze starają się ograniczyć wskazania do zabiegu u noworodków w jak największym stopniu.

Wraz z rozwojem ciężkiej choroby, niemowlęta potrzebują intensywnych terapia tlenowa. Ta metoda leczenia polega na dostarczaniu nawilżonego tlenu. Zazwyczaj terapia ta jest prowadzona na oddziale intensywnej terapii i resuscytacji dla wszystkich dzieci z zaburzeniami oddechowymi z objawami niewydolności oddechowej.

Pojawienie się ciężkiej duszności na tle obniżenia ciśnienia krwi jest niezwykle niekorzystnym objawem, który można uznać za wskazanie do terapii tlenowej.

Po zabiegu w okresie rehabilitacji bardzo ważne jest ciągłe monitorowanie i monitorowanie stanu zdrowia dziecka. Aby to zrobić, wszystkie noworodki, które miały zapalenie płuc, są obserwowane w przychodni w okręgu pediatry.

Terminowa kontrola i konsultacja niemowląt pozwalają zidentyfikować niebezpieczne powikłania tej strasznej choroby na bardzo wczesnym etapie.

Do rehabilitacji dziecka po ostrym okresie choroby stosuje się różne metody. Masaż ma dobry efekt.który prowadzi masażystkę dla niemowląt. Efekt uderzenia w klatkę piersiową przyczynia się do lepszego odprowadzania plwociny i poprawia wydajność oddychania zewnętrznego. Aby uzyskać pozytywny efekt, wymagane jest co najmniej 10-12 zabiegów.

Gimnastyka terapeutyczna jest przeznaczona dla wszystkich dzieci.którzy właśnie mieli zapalenie płuc. Lekarze przepisują ćwiczenia oddechowe niemal natychmiast po normalizacji temperatury ciała.Ten środek jest konieczny, ponieważ jest niezbędny do szybkiej poprawy dobrostanu dziecka. Aktywacja mięśni oddechowych następuje podczas wykonywania zestawu ćwiczeń.

Dzięki terminowemu ustaleniu leczenia i diagnostyce jakościowej przebieg choroby jest zazwyczaj kontrolowany. Oznacza to, że ryzyko rozwoju niebezpiecznych powikłań choroby jest minimalne. Jednak u wcześniaków lub niemowląt z wieloma wadami w strukturze narządów wewnętrznych zapalenie płuc może być dość trudne. Ryzyko wystąpienia powikłań zakaźnych i toksycznych między nimi wzrasta wielokrotnie.

Nawet przy ciężkim przebiegu choroby dziecko ma dość duże szanse na przeżycie. Aby zmaksymalizować zdrowie dziecka, wymaga kompetentnego ustalenia kompleksowego leczenia. Do przeprowadzenia takiej terapii powinien mieć tylko doświadczony pediatra lub pulmonolog, który posiada niezbędną wiedzę i wystarczające doświadczenie kliniczne w leczeniu takich chorób. W szpitalach położniczych neonatolodzy zajmują się leczeniem wrodzonej postaci zapalenia płuc.

Rodzice powinni o tym pamiętać Opóźnić apel do lekarza prowadzącego w przypadku, gdy pierwsze objawy choroby pojawią się w ich dziecku, nie powinny być w żaden sposób! Wszelkie problemy z oddychaniem są istotnymi patologiami noworodka.

Zapobiegaj rozwojowi zapalenia płuc u dziecka w czasie ciąży. Kobieta planująca koncepcję powinna sprawdzić, czy posiada wszystkie niezbędne szczepienia, które są przeprowadzane w naszym kraju. Tak prosty środek jest bardzo skuteczny w zapobieganiu rozwojowi różnych infekcji wirusowych i bakteryjnych.

Przyszła mama powinna o tym pamiętać podczas ciąży w miarę możliwości należy unikać kontaktu z ludźmi z gorączką lub chorymi. Odbiór kompleksów multiwitaminowych pomoże utrzymać optymalne funkcjonowanie układu odpornościowego i zapobiec zakażeniu przez wiele niebezpiecznych mikroorganizmów.

Po urodzeniu dziecko jest bardzo ważnym punktem profilaktyki jest karmienie piersią. Wraz z mlekiem matki dziecko otrzymuje wszystkie niezbędne przeciwciała, które chronią jego delikatny organizm przed zakażeniem różnymi niebezpiecznymi infekcjami.

Noworodki, zwłaszcza pierwsze dni życia, nie powinien kontaktować się z ogromną liczbą osób. Zwykle występuje po wypisaniu dziecka ze szpitala. Ogromna liczba krewnych, którzy przybywają, aby „zapoznać się” z nowo narodzonym dzieckiem, może stać się źródłem infekcji i zarazić dziecko różnymi rodzajami infekcji.

Najbardziej niebezpieczne takie ryzyko infekcji u wcześniaków. Rodzice powinni ograniczyć kontakty i wizyty u krewnych w pierwszych tygodniach po urodzeniu.

Podczas wybuchów sezonowych przeziębień i chorób układu oddechowego rodzice muszą pamiętać o przestrzeganiu zasad prewencji osobistej. Noszenie maski zapobiegnie zakażeniu dziecka i zmniejszy prawdopodobieństwo wybuchu wewnątrz rodziny.

Wszystko o przyczynach zapalenia płuc u dzieci, patrz poniższy film.