Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu

Współczesne matki mają więcej szczęścia niż ich matki i babcie. Medycyna jest gotowa zaoferować im skuteczne sposoby zmniejszenia bólu urodzeniowego. Jedną z takich metod jest znieczulenie zewnątrzoponowe, które jest dość szeroko stosowane zarówno podczas porodu fizjologicznego, jak i podczas porodu chirurgicznego.

W tym artykule omówimy, w jaki sposób przeprowadza się takie znieczulenie, jakie są jego zalety i wady oraz czy może to mieć negatywne konsekwencje.

Znieczulenie zewnątrzoponowe lub zewnątrzoponowe - metoda łagodnego znieczulenia. Aby złagodzić ból, pacjent nie musi być całkowicie zanurzony w śnie podczas leczenia. Kobieta pozostaje przytomna, ale wstrzyknięcie zewnątrzoponowe do kręgosłupa pozbawia w całości lub w części jej podatności na niektóre części ciała.

Kręgosłup jest częścią centralnego układu nerwowego, istnieje wiele zakończeń procesów nerwowych, które wysyłają sygnały impulsowe do mózgu. Tak więc sygnał bólu jest przekazywany. Centrum bólu w korze mózgowej je przyjmuje, analizuje i osoba zaczyna odczuwać ból.

Technika znieczulenia zewnątrzoponowego polega na tym, że znajduje się ona w kręgosłupie, a raczej w jej przestrzeni nadtwardówkowej, za pomocą długiej igły lędźwiowej i cewnika wstrzykuje się leki, które blokują wysyłanie impulsu bólowego. W rezultacie mózg po prostu nie akceptuje i nie rozumie sygnałów z niektórych zakończeń nerwowych. W przypadku znieczulenia różnych części ciała, leki są wstrzykiwane do różnych części kręgosłupa.

Podczas porodu i porodu chirurgicznego istnieje potrzeba odczulenia dolnej części ciała, a zatem wykonuje się zastrzyk w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Korzenie nerwowe są myte przez lek - środek znieczulający wprowadzany przez cewnik, ich wrażliwość jest chwilowo stępiona lub całkowicie zanika. W przypadku porodu przez pochwę stosuje się leki i dawki inne niż cesarskie cięcie. Kobieta, która sama rodzi, dzięki czemu ma możliwość przeżycia bólu narodzin, ale nie zmniejsza całkowicie wrażliwości, czuje dolną część ciała.

W przypadku cięcia cesarskiego istnieje potrzeba dłuższego i głębszego znieczulenia, dlatego podaje się nie tylko środki przeciwbólowe, jak w pierwszym przypadku, ale także ketaminę.

Preparaty stosowane do znieczulenia zewnątrzoponowego poddawane są specjalnemu, specyficznemu czyszczeniu, powstałe roztwory są przeznaczone wyłącznie do stosowania w kręgosłupie lub zewnątrzoponowym. Jaki lek należy wprowadzić iw jakiej ilości, zna anestezjologa. Odrzuca go nie tyle ciężar kobiety, co jej wzrost.

Podjęte na każdym segmencie kręgosłupa, który musi być znieczulony, należy zastosować do 2 ml leku. Odgrywa rolę i ogólny stan pracy kobiety, jej próg bólu, indywidualne cechy jej zdrowia.

Znieczulenie poprzez wprowadzenie leków przeciwbólowych do przestrzeni zewnątrzoponowej jest obecnie uważane za dość bezpieczną metodę, więc Ministerstwo Zdrowia zaleciło to jako rozwiązanie pierwszego rzutu w sytuacjach, gdy wymagane jest znieczulenie miejscowe podczas porodu lub głębsze znieczulenie jako alternatywa dla znieczulenia ogólnego.

Zatem kobieta może zawsze odmówić wstrzyknięcia zewnątrzoponowego podczas porodu lub zadeklarować brak zgody na tę metodę znieczulenia przed cięciem cesarskim. W takim przypadku zostaną użyte alternatywne metody, które opisujemy poniżej.

Niewątpliwym plusem znieczulenia zewnątrzoponowego jest to, że pomaga kobiecie łatwiej przeżyć trudne chwile. Gdy cesarska kobieta zachowuje jasność świadomości i widzi, jak rodzi się jej dziecko. Wyjście z takiego znieczulenia jest nieporównywalnie krótsze i łatwiejsze niż wyjście ze znieczulenia ogólnego. Wadą jest to, że znieczulenie zewnątrzoponowe może być szkodliwe.

Komplikacje, według statystyk, nie są tak powszechne - w około jednym przypadku na 50 000 urodzeń. Około 15-17% kobiet w ciąży, znieczulenie zewnątrzoponowe nie działa tak, jak byśmy chcieli - nie można osiągnąć niezbędnego stopnia znieczulenia, co oznacza, że ​​podatność na ból częściowo utrzymuje się, co utrudnia chirurgom i położnikom pracę.

Znieczulenie zewnątrzoponowe może mieć negatywne konsekwencje dla kobiet mających problemy z hemostazą. Naruszenie krzepnięcia krwi może prowadzić do powstawania krwiaków w obszarze nakłucia z niewielką ilością krwi przedostającej się do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Jeśli znieczulenie jest wykonywane przez doświadczonego lekarza, nie ma się czym martwić. Bez znaczących trudności będzie w stanie określić dokładne miejsce nakłucia i szybkość podawania leku. Ale niedbały i nieudolny lekarz może zranić twarde błony rdzeniowe, które są obarczone przeciekami płynu mózgowego, dysfunkcją OUN. Jeśli igła idzie głębiej niż jest to konieczne i uszkadza przestrzeń podpajęczynówkową kręgosłupa, kobieta może doświadczyć drgawek i może stracić przytomność. W ciężkich przypadkach występuje paraliż.

Po zastosowaniu tej metody zmniejszania bólu kobiety często odczuwają ból głowy, a te bóle mogą trwać nawet kilka miesięcy. W większości przechodzą niezależnie z czasem.

Wbrew powszechnemu przekonaniu, że znieczulenie stanowi poważne obciążenie dla serca, lekarze twierdzą, że serce i naczynia krwionośne kobiety, której podano znieczulenie przez nakłucie lędźwiowe, działają normalnie i stabilnie.

Dla wielu kobiet w ciąży ta metoda zmniejszania bólu powoduje strach. Psychologicznie trudno jest zaakceptować fakt wstrzyknięcia do kręgosłupa. Najtrudniejsza rzecz dla tych, którzy pokazują chirurgiczne porody. Nie każda kobieta w ciąży jest gotowa zobaczyć wszystkie etapy własnej operacji.

Żadna kobieta nie może podać znieczulenia zewnątrzoponowego, jeśli kategorycznie się temu sprzeciwia. Dlatego głównym przeciwwskazaniem jest własne pragnienie pacjenta. Jeśli kobieta uważa, że ​​sama poradzi sobie z bólami porodowymi lub woli leżeć na stole operacyjnym w znieczuleniu ogólnym, musi jedynie podpisać odpowiednie zwolnienie.

Ale są kobiety, które chcą w ten sposób pomóc. I tu mogą być pewne przeszkody, które nie pozwolą lekarzom na znieczulenie zewnątrzoponowe. Bezwzględne przeciwwskazania obejmują:

• brak zgody pacjenta;
• obecność ropnego zapalenia, krost i ropnej wysypki na plecach w obszarze zamierzonego nakłucia;
• koagulopatia (zwłaszcza na tle ciężkich postaci stanu przedrzucawkowego).

Względne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego to:

• choroby układu nerwowego kobiet, zwłaszcza te związane z upośledzeniem czynności kręgosłupa;
• tatuaże w miejscu zamierzonego nakłucia;
• zmiany deformacyjne pleców, urazy kręgosłupa (z urazami w okolicy lędźwiowej, najprawdopodobniej odmówiono ukłucia);
• krwotok (krwotoki patologiczne w różnych częściach ciała);
• układowa sepsa u rodzącej kobiety;
• wysokie ryzyko zespołu stresu u płodu (w porodzie przedwczesnym, gdy tkanka płuc płodu nie jest w pełni dojrzała).

Odrzuceniem według względnych wskazań mogą być kobiety o wysokim stopniu otyłości. Znieczulenie zewnątrzoponowe nie zostanie wykonane, jeśli drugie poród przebiegnie z blizną na macicy - znieczulenie może spowodować, że objawy pęknięcia macicy będą całkowicie niewidoczne, jeśli wystąpi.

Znieczulenie zewnątrzoponowe może być również niebezpieczne w przypadkach ostrego niedotlenienia płodu. Jeśli coś poszło nie tak w procesie ogólnym, zaczęły się komplikacje, a inne środki reakcji położniczej nie przyniosły skutku, podjęto decyzję o przeprowadzeniu cesarskiego cięcia. W tym przypadku kobieta wykonuje tylko znieczulenie ogólne. Zaleca się również znieczulenie ogólne, jeśli potrzebna jest dodatkowa operacja, na przykład usunięcie macicy po cięciu cesarskim.

W przypadku kobiet z niewydolnością serca i rozrusznikami serca takie znieczulenie można wykonać tylko za zgodą kardiochirurga. Jeśli nie ma takiego specjalisty i nie uzyskano wcześniej zgody, wprowadzenie środków przeciwbólowych do kręgosłupa może zostać odrzucone.

Jeśli kobieta jest z jakiegoś powodu przeciwwskazana z powodu znieczulenia zewnątrzoponowego, nie oznacza to, że będzie musiała znosić silny ból. Podczas wykonywania sztucznej pracy (cesarskie cięcie) kobieta przechodzi ogólne znieczulenie, w którym zasadniczo nie ma przeciwwskazań. W takim przypadku dożylnie wstrzykuje się środek znieczulający, a po takim wstrzyknięciu pacjent po prostu zasypia. Nie poczuje, jak anestezjolog wkłada rurkę dotchawiczą do jej tchawicy i podłącza ją do respiratora.

Stopień blokady bólu tą metodą jest bardzo wysoki.

Znieczulenie rdzeniowe, w którym wprowadzanie leków odbywa się na głębszy poziom - poziom przestrzeni podpajęczynówkowej kręgosłupa, nie może być traktowane jako alternatywa, ponieważ działa dla niego ta sama lista przeciwwskazań.

Aby zmniejszyć ból podczas porodu fizjologicznego, można zastosować dożylne wstrzyknięcia ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych.

Specjalne przygotowanie wymaga jedynie znieczulenia zewnątrzoponowego, które planowane jest w przypadku cięcia cesarskiego. Jest to standardowy preparat do działania i uspokojenia (środki uspokajające i nasenne przed planowaną operacją). Jeśli istnieje potrzeba wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu, nie jest wymagane żadne przygotowanie.

Kobieta jest umieszczona w pozycji leżącej z nogami lub w pozycji siedzącej z wygiętymi plecami. Następnie lekarz wykonuje aseptyczne leczenie skóry i określa punkt wstrzyknięcia. Zazwyczaj, aby zmniejszyć ból podczas skurczów, pomiędzy pierwszą i drugą część kręgów lędźwiowych wprowadza się igłę. Igła o rozmiarze 16-18G jest umieszczana w płaszczyźnie strzałkowej.

Po znalezieniu się w przestrzeni zewnątrzoponowej lekarz poczuje, że igła „zawodzi” i brak oporu z dalszym postępem cewnika. Po teście aspiracji wstrzykuje się pierwszą dawkę testową leków (zwykle stosuje się lidokainę lub bupiwakainę). Cewnik pozostaje w miejscu nakłucia.Jeśli to konieczne, leki mogą być dodawane przez nią, jeśli kobieta ponownie zacznie odczuwać ból. Dlatego nie może leżeć na plecach. Skurcze wystąpią w pozycji leżącej po prawej lub lewej stronie, musisz zmieniać stronę co godzinę.

Znieczulenie zaczyna działać w ciągu 15-20 minut po podaniu leku. Czas trwania znieczulenia może być inny, zależy od dawki. Często podczas naturalnych porodów lekarze stosują technikę, w której pacjent sam dostosowuje dawkę - kiedy pojawia się ból, pozwala to anestezjologowi wiedzieć, który wstrzykuje „dodatek” na żądanie.

Najbardziej pożądane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, które podaje się podczas porodu przedwczesnego, jeśli stan dziecka jest stabilny. Pozwala kobiecie pracującej na relaks i proces narodzin przebiega szybciej. W pierwszym narodzeniu, kiedy ból jest silniejszy i proces trwa dłużej, często występuje również potrzeba odprężenia przy użyciu znieczulenia zewnątrzoponowego.

Na początku etapu próba zwykle nie jest zalecana do znieczulenia zewnątrzoponowego. Jego głównym zadaniem jest ułatwienie otwierania szyi, a gdy próby się rozpoczęły, nie ma takiej potrzeby - szyja jest całkowicie otwarta. Ponadto kobieta powinna naciskać i działać w ścisłym tandemie z położnikiem, aby dziecko rodziło się szybciej i bez negatywnych konsekwencji dla zdrowia samej kobiety i dziecka.

Średni czas trwania operacji dostawy wynosi 25–45 minut. Sam fakt zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego sprawi, że operacja będzie trwała nieco dłużej - przez okres utajonego okresu, aż znieczulenie zadziała (15-20 minut).

Ponieważ poród chirurgiczny wymaga głębszego odczulenia, przed podaniem znieczulenia anestezjolog musi mieć pewność, że jego pacjent czuje się dobrze. Kobieta mierzy ciśnienie krwi i tętno. Specjalny mankiet, który w sposób ciągły mierzy ciśnienie w czasie rzeczywistym, a dane wyjściowe do monitora są zamocowane na ramieniu.

Pozycja ciała wraz z wprowadzeniem narzędzi w kręgosłupie będzie taka sama jak w przypadku naturalnego porodu - kobieta albo będzie siedzieć, albo leżeć na boku. Zaraz na skórze lekarza pleców wykonuje się znakowanie ołówkiem. Kręgi, między którymi należy wprowadzić igłę przeciwbólową w celu wykonania zabiegu chirurgicznego, mieszczą się w zakresie od 2 do 5 kręgów lędźwiowych. Najbardziej akceptowalne miejsce przebicia jest określone na podstawie faktu i na miejscu.

Podobnie jak w przypadku znieczulenia podczas porodu, skóra poddawana jest starannej aseptycznej obróbce. Cienka igła przechodzi przez tak zwane żółte więzadło między dwoma kręgami. Gdy tylko opór stanie się ujemny, igła „upada”, dołącza się do niej strzykawkę z cewnikiem. Brak oporu po drugiej stronie igły oznacza, że ​​wpływ na przestrzeń zewnątrzoponową był udany.

Chirurdzy przystępują do operacji po odpowiedniej komendzie anestezjologa. Ten specjalista podczas całego procesu pracy chirurgicznej znajduje się obok porodu, rozmawia z nią, dodaje niezbędną ilość leków przez cewnik.

Wsparcie jest świadczone do momentu zakończenia operacji. Podczas cięcia cesarskiego anestezjolog i położna ściśle monitorują samopoczucie kobiety.

Przez cały ten czas kobieta może zobaczyć i usłyszeć wszystko, co się dzieje. Daje to dwie doskonałe możliwości - zobaczyć, jak rodzi się dziecko i umieścić dziecko na klatce piersiowej bezpośrednio na sali operacyjnej, co jest niezwykle przydatne w późniejszym okresie laktacji.

Kiedy kobieta otrzymuje znieczulenie zewnątrzoponowe przed porodem chirurgicznym, anestezjolog jest zawsze gotowy do znieczulenia ogólnego. To jest reguła. Może się zdarzyć, że „znieczulenie zewnątrzoponowe” zostanie zatrzymane z błędem, nie zadziała, a zatem specjalista powinien być przygotowany na znieczulenie ogólne u kobiety.

Bezpieczeństwo kobiety i jej dziecka zależy od kilku czynników. co warto zapytać z góry, wybierając konkretny szpital:

• poziom umiejętności i kompetencje anestezjologa;
• poziom wyszkolenia i kwalifikacji położników i chirurgów;
• obecność w placówce położniczej nowoczesnego sprzętu medycznego (igły, dozowniki, cewniki lędźwiowe, monitory);
• stosowanie w praktyce nowoczesnych i bezpiecznych leków znieczulających (Naropin, Bupivacaine);
• stałe monitorowanie statusu matki i dziecka.

W swoich odpowiedziach wiele kobiet zauważa, że ​​nie udało im się całkowicie pozbyć wszystkich nieprzyjemnych uczuć po znieczuleniu zewnątrzoponowym. Oficjalny opis takich przypadków i przyczyn znajduje się w protokole znieczulenia zewnątrzoponowego, który jest głównym zaleceniem klinicznym dla lekarzy. Tak więc znieczulenie zewnątrzoponowe może być nieskuteczne, jeśli:

• operacja rozpoczęła się wcześniej niż pełna dystrybucja leku w przestrzeni zewnątrzoponowej;
• początkowa dawka leku była zbyt niska;
• występuje blokada mozaikowa (lek jest nierównomiernie rozłożony, a jedna strona jest znieczulona, ​​a druga nie jest lub częściowo traci wrażliwość);
• indywidualny brak postrzegania leku (pomaga zmienić lek na inny);
• młody wiek pacjenta (więzadła w kręgosłupie są miękkie, dlatego anestezjolog fałszywie traktuje je jako wejście w przestrzeń zewnątrzoponową, utratę oporu).

Słynny pediatra Jewgienij Komarowski wielokrotnie podkreślał, że znieczulenie zewnątrzoponowe jest bardzo dobrą nowoczesną metodą zmniejszania bólu. Jest wysoce skuteczny i prawie bezpieczny.

Ale czynnik ludzki jest w nim wyraźnie widoczny - jeśli anestezjolog jest wykwalifikowany i wykwalifikowany, narodziny kobiety będą bardzo wygodne i spokojne. Jeśli specjalista popełni błąd, znieczulenie zewnątrzoponowe może być dość niebezpieczne dla matki i jej dziecka.

Często kobiety są zainteresowane tym, czy takie znieczulenie jest wypłacane, czy konieczne jest dodatkowe dopłacenie za nie. Jeśli poród ma miejsce w prywatnej klinice na podstawie umowy o świadczenie usług medycznych, procedura jest wypłacana. Jej koszt waha się od 7 do 15 tysięcy rubli, w zależności od regionu i konkretnej kliniki. Dokładny koszt można ustalić z wyprzedzeniem, w momencie zawarcia umowy na poród.

W państwowych szpitalach położniczych i ośrodkach położniczych, które przyjmują kobiety w ramach polityki OMS, znieczulenie zewnątrzoponowe jest całkowicie bezpłatne. Może być stosowany w dowolnym momencie porodu, na prośbę kobiety lub zalecenie wiodącego lekarza urodzenia.

Opinie na temat znieczulenia zewnątrzoponowego u pacjentów są zupełnie inne. Podobał się efekt podczas porodu lub cesarskiego cięcia, podczas gdy inni skarżą się na skutki uboczne, z których większość zauważa silny ból pleców, który znika zaledwie kilka tygodni po porodzie.Inni skarżą się na bóle głowy, które nawiedzają od kilku miesięcy, a jeszcze inni twierdzą, że praktycznie nie odczuli wyraźnego efektu po wstrzyknięciu zewnątrzoponowym w porodzie pochwowym.

Po cięciu cesarskim w znieczuleniu regionalnym, według opinii, okres powrotu do zdrowia po znieczuleniu jest łagodniejszy - nie powoduje choroby, nie powoduje choroby. Istnieją jednak przeglądy z opisem negatywnych skutków - tymczasowego lub trwałego porażenia kończyn, który rozpoczął się po nakłuciu lędźwiowym.

Ogólnie rzecz biorąc, kobiety, które próbowały różnych rodzajów znieczulenia ze względu na okoliczności, zazwyczaj wierzą, że znieczulenie zewnątrzoponowe jest rzeczywiście najbardziej łagodne i łagodne ze wszystkich.

Zobacz następny film na temat niektórych niuansów stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu.