Tudo sobre cicatriz após cesariana

As mulheres que se submeteram a uma cesariana podem facilmente suportar e dar à luz outros, dois, três ou mais filhos. É verdade que a postura do feto, seu bem-estar, a possibilidade de dar à luz por si só no futuro, sem a ajuda de cirurgiões, previsões para o planejamento de uma gravidez subsequente dependem diretamente de uma cicatriz no útero. A cicatriz permanece, é inevitável. Neste artigo, descreveremos como se forma uma cicatriz, o que determina sua viabilidade ou inconsistência, como examiná-la e quais são as normas para a espessura da cicatriz.

Durante a cesariana, o feto e a placenta são removidos através de uma incisão no útero. A incisão pode ser vertical se a criança precisar ser removida o mais rápido possível (em alguns casos com uma emergência cardíaca) ou horizontal no segmento inferior do útero durante uma operação planejada. Após a dissecção, as bordas da área da incisão são apertadas e suturadas com suturas cirúrgicas autoabsorvíveis especiais. Uma cicatriz é formada no local da dissecção a partir deste ponto e por cerca de 2 anos.

Dentro de um dia após a operação de cesariana, os feixes de colágeno e os fios de fibrina levam à aderência das bordas cortadas. No ponto de colapso, novos miócitos começam a formar células uterinas, pequenos vasos sangüíneos são formados. Uma semana depois, fibras elásticas aparecem, o colágeno é produzido. A formação de novas células uterinas é concluída aproximadamente três semanas após a operação. Este é um cenário ideal, mas na prática tudo pode ser um pouco diferente.

Quando expostos a fatores negativos, os locais de crescimento do tecido hialinizado são encontrados entre os novos miócitos. A proporção de tecido conjuntivo grosso prevalece. Às vezes há processos escleróticos em volta dos vasos sanguíneos formados e nos tecidos vizinhos. Isso muitas vezes leva à formação de uma cicatriz queloide patológica.

Não importa se é longitudinal ou transversal. Tal cicatriz não só parece pouco atraente (isto pode ser visto por médicos de diagnósticos), mas também é indesejável para planejar a gravidez. As razões para a formação da cicatriz vêm com uma predominância de tecido conjuntivo grosseiro, ou a produção de miócitos é insuficiente, numerosa e não totalmente compreendida. Acredita-se que este processo pode ser afetado:

• complicações pós-operatórias, infecções, inflamação;
• o estado da microflora do trato genital do puerpério;
• o estado geral de saúde da mulher antes do parto;
• o lugar da incisão e a técnica de impor suturas internas, a habilidade do cirurgião.

Também aumenta o risco de formação de cicatriz insolvente em mulheres, cujas causas são o descolamento prematuro da placenta, sua apresentação completa, um longo período anidro, bem como pré-eclâmpsia grave, obesidade e anemia prolongada. Todas essas nuances após a cirurgia levam a um estado de crise de imunodeficiência grave e temporária, que leva à cura inadequada do local da incisão no útero.

Quando a cesárea era uma raridade relativa, a questão da solvência ou insolvência da cicatriz quase não se sustentava. Agora, a proporção de trabalho cirúrgico aumentou, então o número de multíparas com uma cicatriz no útero também é de cerca de 15-20%.Apesar desses números impressionantes, não há um padrão único na Rússia, pelo qual a cicatriz possa ser considerada rica ou incompleta. Enquanto esta questão é deixada a critério do médico, e as opiniões dos médicos podem ser muito diferentes.

São semelhantes apenas pelo fato de que o bem-fazer precisa considerar uma cicatriz, que é homogênea em toda a sua extensão, não contém desbaste, áreas de proliferação patológica do tecido conjuntivo. Em todos os outros aspectos, as melhores mentes médicas do planeta ainda não chegaram a uma opinião comum.

Os cientistas russos e os cirurgiões praticantes Lebedev e Strizhakov dedicaram vários anos ao estudo clínico e morfológico do tecido cicatricial extirpado, que receberam durante repetidas operações do SC. O resultado do seu trabalho é os seguintes dados sobre a espessura admissível da cicatriz na norma:

A Organização Mundial de Saúde (OMS), baseando-se nos resultados de estudos europeus, argumenta que a espessura mínima permitida de uma cicatriz rica, na qual até nascimentos naturais repetidos são possíveis (se apenas uma cesariana foi feita antes) é de 3,5 mm (de 36 a 38 semanas). A formação de uma espessura menor não é recomendada como insustentável, mas a entrega independente é indesejável.

No Canadá, por exemplo, é uma prática comum medir a cicatriz apenas para mulheres grávidas que vão dar à luz de forma completamente fisiológica - através do canal do parto. Na semana 38, uma espessura de 2 mm é considerada aceitável. E na Suíça, 2,5 mm é considerado uma espessura aceitável antes do parto. Para as mulheres não grávidas que ainda pensam no nascimento de outro bebê, na Rússia, por padrão, é considerada uma espessura normal de mais de 2,5 mm. Qualquer coisa menos aumenta significativamente o risco de ruptura uterina, não só durante as contrações, mas também muito antes deles - durante o transporte da criança.

Alguns diagnosticadores estão totalmente confiantes de que a própria espessura tem pouco efeito sobre a probabilidade de ruptura do órgão reprodutivo, é a homogeneidade de todo o comprimento que é importante. Isto é indiretamente confirmado pela prática: às vezes mulheres com uma cicatriz de 2 mm suportam perfeitamente uma criança, que aparece a tempo por CS repetido, e com uma cicatriz de 5 mm, mas surgem problemas sérios e heterogêneos.

Deve-se notar que qualquer cicatriz uterina aumenta a probabilidade de uma gravidez patológica. Patologias comuns devido à cicatriz são:

• aborto espontâneo;
• infertilidade;
• retardo de crescimento fetal;
• placenta prévia;
• o risco de distanciamento precoce do "lugar das crianças";
• insuficiência placentária;
• o crescimento total da placenta na região cicatricial pode exigir a remoção do "local do bebê" junto com o útero.

Com o diagnóstico do estado da cicatriz na Rússia e no mundo, tudo não é o melhor caminho. O hiperdiagnóstico prevalece quando um médico fala com uma mulher com uma boa cicatriz rica de 6 mm sobre a probabilidade de ruptura e persuade a fazer um aborto para não arriscar. Esta é uma consequência completamente compreensível da falta de uma padronização unificada na determinação da viabilidade das cicatrizes.

No entanto, é necessário examinar sua condição. E é desejável começar isto já 8-9 meses depois da operação. Acredita-se que é justamente neste momento que a cicatriz “revela” ao diagnosticador todas as suas “surpresas”.Em qualquer caso, antes de planejar a gravidez, é aconselhável visitar um médico e insistir no exame de uma sutura interna no útero.

Quais métodos diagnósticos existem?

Este método é um dos mais comuns, embora sua eficácia para esses propósitos levanta muitas questões na comunidade profissional. No entanto, o exame da cicatriz quanto à consistência e a capacidade de suportar outra gravidez deve começar com o diagnóstico por ultrassonografia. Ambos os sensores transabdominal e transvaginal estão sendo examinados. Indicadores de exame intravaginal são considerados mais confiáveis.

O médico irá determinar o comprimento da cicatriz, ser capaz de medir a espessura da camada muscular residual, bem como determinar o espaço de nicho sob a cicatriz. O médico irá declarar uma cicatriz insolvente no caso em que o nicho é 50% ou mais em profundidade correlacionada com a camada muscular residual.

É impossível considerar os resultados do ultrassom 100% confiáveis. Os próprios especialistas em diagnóstico de ultra-som dizem que fazem apenas uma contribuição preliminar ou auxiliar para o diagnóstico de tecido cicatricial.

Um método bastante eficaz de avaliação de cicatrizes, mas com suas próprias nuances. É realizado apenas não gestante, desde que implique contato com raios-X. Na verdade, o método é um raio X do útero e seus tubos usando um agente de contraste.

O procedimento com uma precisão de até 97% permite ver sinais de cicatrização patológica, mas o método não permite determinar a verdadeira causa do que está acontecendo e fazer previsões. Por exemplo, o diagnóstico "endometriosis de uma cicatriz posoperativa" com base no quadro radiológico obtido não pode obter-se, é possível que um MRI do útero tenha de fazer-se. Um ligeiro deslocamento do útero para a frente de acordo com os resultados da histerografia, irregularidade e contornos irregulares, defeitos no preenchimento do útero com uma solução de contraste pode indicar uma cicatriz insolvente.

Este método também implica a ausência de gravidez no momento da pesquisa. Um dispositivo óptico (parte do histeroscópio) é inserido no útero e, na tela, o médico vê tudo o que acontece dentro do órgão reprodutor. Esse método é considerado um dos mais precisos até o momento. Uma cicatriz do útero insolvente se parece com uma faixa esbranquiçada (se o tecido conjuntivo prevalecer), as retrações podem ser perceptíveis (se a cicatriz for fina).

Para tratar a cicatriz não é aceito, os métodos não existem. Se for determinado que o óvulo fertilizado está ligado a ele, o aborto será fortemente recomendado. Em outros casos, os médicos levarão em conta as características da cicatriz, a fim de orientar a gravidez e planejar a técnica de entrega. Cicatrizes irregulares inconsistentes só podem ser removidas cirurgicamente. Para fazer isso, a mulher precisará de outra excisão, mas ninguém pode garantir que a nova cicatriz que se formou em alguns anos será mais consistente.

Segundo as opiniões de mulheres e médicos, tal complicação como ruptura uterina não é tão comum na prática. Mas seria irresponsável ignorar esse risco. Desesperar uma mulher não deve nem mesmo se os médicos disserem que ela é dona de uma sutura insolvente. Existem clínicas e médicos que se especializam no tratamento de gestações com suturas problemáticas no útero. Como não há padrões, como descobrimos, sempre há esperança.

Sobre a cicatriz uterina após a cesárea na gravidez subseqüente, veja o seguinte vídeo.